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DIAGNÓSTICO NEUROLÓGICO

Análisis e interpretación del Líquido Cefalorraquídeo en el perro y gato

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HEMATOLOGÍA BIOQUÍMICA INMUNOLOGÍACITOPATOLOGÍAHISTOPATOLOGÍA
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por Dr. Aitor Fraile.
Veterinario del Hospital JG

EL LCR EN ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL SNC

SINDROME MENINGITIS--ARTERITIS QUE RESPONDE A CORTICOIDES:

La meningitis-arteritis que responde a corticoides es la causa de meningitis más frecuente en el paciente canino, siendo muy rara en la especie felina. No es una única entidad patológica, sino que engloba a varios procesos, generalmente exudativos, y que tienen en común una respuesta favorable al tratamiento con corticosteroides. Algunos de éstos síndromes se definen por su patrón histopatológico, su sintomatología, o su incidencia en algunas razas caninas, por lo que ha sido referido en numerosos estudios como meningitis que responde a esteroides, poliarteritis meningea, meningitis supurativa aséptica y síndrome doloroso del Beagle.
Las lesiones patológicas incluyen una degeneración fibrinoide y necrosis de la arteria meningea espinal con infiltración leucocitaria. Su etiología es desconocida, aunque se sospecha de un origen inmunomediado, con la probable implicación de algún agente infeccioso no identificado.
Se presenta con mayor frecuencia en razas caninas grandes, con una elevada incidencia en el boxer. La edad de presentación es, por lo general, de 6 meses a 2 años; obteniéndose un pico de presentación en perros menores de 1 año. Aunque es raro, también pueden resultar afectados algunos perros gerontes.
Se presentan dos formas clínicas: aguda y crónica. La forma aguda se caracteriza por signos clásicos de meningitis con dolor espinal cervical, rigidez con ausencia de deficiencias neurológicas y marcha rígida con pasos cortos. En ocasiones, se observa hiperflexión del cuello. La fiebre es común, y el paciente puede aparentar un dolor generalizado. Los signos clínicos pueden aumentar o disminuir espontáneamente, lo que nos puede dar una impresión errónea del éxito del tratamiento. En ausencia de tratamiento, o con un tratamiento incorrecto, la enfermedad puede evolucionar a su forma crónica, caracterizada por el desarrollo de deficiencias neurológicas con ataxias y paresias. Es probable, que por su presentación insidiosa, y sus signos clínicos inespecíficos, la forma crónica esté subdiagnosticada.
En las formas agudas, el análisis del LCR muestra una marcada pleocitosis con un RTCN superior a 100 cels/microL, aunque a menudo supera las 1.000 cels/microL. En ocasiones el LCR es claramente purulento con un aumento marcado de la viscosidad y turbidez. Los neutrófilos suelen representar más del 80 % de las células observadas, presentándose como no degenerados. No se observan bacterias, u otros organismos infecciosos en el estudio citológico. Una cantidad variable de neutrófilos presenta alteraciones morfológicas premortem como pleocariocitosis (neutrófilos “viejos” con aumento del número de lobulaciones nucleares), o picnosis. La concentración de proteínas totales también está claramente incrementada. Debe tenerse en cuenta que en algunos casos agudos tempranos, el LCR puede ser normal, manifestándose a corto plazo un aumento progresivo de la pleocitosis. En las formas crónicas, el LCR puede presentarse con leve a moderada pleocitosis; y la concentración de proteínas, dentro de los parámetros normales o ligeramente incrementadas.
En cuanto a los cambios hematológicos observados con mayor frecuencia, se incluye una leve a moderada leucocitosis, con desviación a la izquierda, y un aumento de proteínas plasmáticas a expensas de las globulinas. La IgA sérica está a menudo aumentada.
El tratamiento empleado es la administración de corticosteroides a dosis inmunosupresoras. Se administra prednisona a dosis de 4 mg/kg diario los dos primeros días. Posteriormente, se disminuye la dosis a 2 mg/kg durante 2 semanas más. Finalmente, se reduce la dosis el 50 % cada dos semanas hasta llegar a 0,5 mg/kg, manteniéndose con ésta posología durante 6 meses. En la mayoría de los casos, se observa una remisión de la sintomatología y el dolor, varios días tras el inicio del tratamiento, y una rápida disminución de la pleocitosis en el LCR. Es importante continuar con el tratamiento durante los próximos meses con el objeto de evitar recaídas.
El pronóstico es generalmente bueno en los casos agudos, sobretodo en los que se ha aplicado el tratamiento en fases tempranas, aunque las recaidas pueden ser frecuentes. En los casos crónicos, el pronóstico es reservado y es dependiente de la reversibilidad de las deficiencias neurológicas presentes.

MENINGOENCEFALITIS GRANULOMATOSA (MEG):

La meningoencefalitis granulomatosa (MEG) canina, es un desorden idiopático de aparición aguda y progresiva. Es, probablemente, tras el moquillo la enfermedad inflamatoria del SNC más frecuente en el paciente canino. La enfermedad afecta a perros de todas las razas, edades y sexos; aunque según diversos estudios, se ha observado una elevada incidencia en perros adultos jóvenes de 1 a 6 años de edad y de razas pequeñas; especialmente caniches y terriers. Otros estudios, no han demostrado tal predilección racial.

Su etiología es desconocida, aunque muchos autores consideran que la causa más probable es un virus. No se han encontrado evidencias de antígenos virales en los tejidos investigados, y los patrones histopatológicos de las lesiones por moquillo y por MEG están claramente diferenciados. El síndrome se caracteriza por sus manifestaciones patológicas. El patrón histológico característico es un acúmulo de células inflamatorias ordenadas “en remolino” alrededor de los vasos sanguíneos. Desde el punto de vista anatomopatológico se encuentran dos formas de MEG: local y diseminada. La forma focal se presenta como una masa granulomatosa, con frecuencia localizada en la sustancia blanca cerebral o en el tronco encefálico. En la forma diseminada, las lesiones están distribuidas a lo largo de todo el SNC; aunque se presentan, fundamentalmente, en la sustancia blanca del cerebro, cerebelo, parte caudal del tronco encefálico y segmentos cervicales de la médula espinal.

Los perros con la forma diseminada presentan, por lo general, un curso agudo con progresión rápida, y la muerte sobreviene de 1-3 semanas tras la aparición de los síntomas. La forma focal tiene un inicio más insidioso con progresión lenta de 3-6 meses. La sintomatología en la MEG es variable, con dolor cervical, ataxia o parexia. Otros signos menos comunes pueden ser ceguera, disfunción vestibular, convulsiones o marcha circular. Además, la foma diseminada puede manifestar signos sistémicos con fiebre y signos gastrointestinales.
El diagnóstico se basa en la sintomatología, el análisis del LCR, la exclusión de meningitis infecciosas y la imagenología con TAC o RM. Empleando la RM es común encontrar en la forma focal una masa en la sustancia blanca, que realza con contraste. Estas lesiones son indiferenciables de masas tumorales o infarto, aunque permiten su localización para realizar una posible biopsia.
Los cambios en el LCR son variables, aunque en general, puede encontrarse una pleocitosis de leve a marcada, caracterizada por un predominio de linfocitos, un 0-20 % de polimorfonucleares y un 0-20 % de monocitos/macrófagos. También puede observarse algunas células plasmáticas y células mononucleares grandes y anaplásicas. Aunque en la mayoría de casos se observa una pleocitosis linfocítica, en muchas ocasiones podemos obtener un patrón mixto con aproximadamente un 50 % de polimorfonucleares y un 50 % de mononucleares, aunque es raro que los neutrófilos superen el 50 %. En un estudio, se observó que el 10-15 % de los perros con MEG tenían un LCR normal. Aproximadamente, el mismo porcentaje se obtuvo para aquellos casos con un RTCN superior a 1.000 cels/microL. La concentración de proteínas se halla aumentada de forma leve a moderada en la mayoría de los casos, aunque en algunos pacientes pueden encontrarse aumentos muy marcados superiores a 1.000 mg/dL.

El diagnóstico del MEG presenta un importante reto diagnóstico debido a la gran variabilidad de patrones observados en el LCR. Debe realizarse un diagnóstico diferencial con el virus del moquillo, ya que la encefalitis por moquillo suele caracterizarse típicamente por una pleocitosis linfocítica leve, es por ello que los casos de MEG que manifiestan una leve pleocitosis no pueden diferenciarse del moquillo por el análisis de rutina del LCR. El diagnóstico definitivo se obtiene mediante estudio histopatológico de las muestras obtenidas mediante biopsia o necropsia.
El tratamiento consiste en la administración de prednisona a dosis de 1-2 mg/kg diariamente, hasta la remisión de la sintomatología. Posteriormente, ir reduciendo la dosis gradualmente hasta establecer la dosis mínima efectiva. Si la respuesta inmunodepresora de la corticoterapia es incompleta, o se desea reducir la dosis de prednisona, pueden emplearse otras drogas inmunodepresoras como la azatioprina. Otra alternativa es la utilización de radioterapia que ha demostrado su efectividad en algunos pacientes, por lo que puede ser utilizada en aquellos casos refractarios a la medicación.
El pronóstico es reservado, ya que a pesar de que la mayoría de los pacientes mejoran con la terapia, en numerosos casos se producen recidivas.

MENINGOENCEFALITIS NECROTIZANTE DEL PERRO PUG:

Es una forma de encefalitis no supurativa que afecta a perros Pug, Malteses y Yorkshire terriers. Desde el punto de vista histopatológico, se observa una meningoencefalitis necrotizante no supurativa y con predilección casi exclusiva por el cerebro. En algunas zonas del cerebro, puede haber zonas de necrosis sin inflamación, lo que sugiere que la necrosis es la lesión primaria.
Su etiología es desconocida. La predisposición racial y el hecho de que muchos pacientes afectados presenten una línea filogenética común, sugiere la presencia de algún componente genético. Los hallazgos histopatológicos apuntan a la posibilidad de implicación de algún agente infeccioso no identificado. Cabe la posibilidad de que un agente infeccioso, probablemente un virus, desencadene una respuesta inmune exagerada en pacientes genéticamente predispuestos.
La edad de presentación es entre los 6 meses de edad y los 7 años, aunque hay una mayor predisposición en los perros jóvenes. La enfermedad puede tener un curso agudo o un curso crónico. En la forma aguda se presentan, generalmente, convulsiones, marcha circular, ataxia, en ocasiones ceguera, o dolor cervical y casi siempre con conductas anormales. No suele observarse sintomatología vestibular o medular. La enfermedad progresa durante 1 o 2 semanas hasta el coma. En la forma crónica, es muy frecuente la presencia de convulsiones recurrentes, no presentando en un principio deficiencias neurológicas, pero progresando al cabo de 4 a 6 semanas a un estado disfuncional del cerebro, con los mismos signos observados en los casos agudos: letargia, ataxia, ceguera, caminata en círculos, etc.
El diagnóstico se realiza por las características clínicas y los datos de laboratorio en animales predispuestos. No se encuentran, por lo general, alteraciones hematológicas, ni en la química sérica, pero el análisis de LCR muestra algunas alteraciones. En un estudio, Cordly y Holliday, en el que analizaron el LCR de 12 perros con meningoencefalitis necrotizante, observaron en la mayoría de los casos, una pleocitosis linfocítica moderada a marcada con recuentos entre 70 – 600 cels/microL y un 80 % o más de linfocitos. Las proteínas totales también estaban elevadas, con cifras entre 60 – 200 mg/dl. Posteriormente, otros autores han encontrado hallazgos similares.
El tratamiento con corticosteroides (prednisona a dosis inmunodepresoras) mejora temporalmente a los animales afectados, aunque se considera de mal pronóstico, ya que es una enfermedad progresiva. No existe terapia específica efectiva.

VASCULITIS MENINGEA:

Es un proceso bastante infrecuente, afectando mayoritariamente a animales menores de 1 año. Se ha observado en animales de la misma camada, por lo que se ha sugerido la existencia de una predisposición genética. Los signos clínicos observados, son muy similares a las de cualquier meningitis. El patrón hestopatológico es muy característico, presentando lesiones vasculares inflmatorias con degeneración fibrinoide de la pared vascular. Se sospecha de una etiología inmunomediada, ya que no ha sido aislado hasta la fecha ningún agente infeccioso, y muchos pacientes responden al tratamiento con corticoterapia. Además, en humanos, hay un proceso inmunomediado similar que presenta lesiones microscópicas similares.
El LCR presenta típicamente una marcada pleocitosis neutrofílica, en ocasiones superando las 1.000 cels/microL, con neutrófilos no degenerados (aprox. 70-95 % del total de células). Las concentraciones de proteínas están, por lo general, moderadamente incrementadas.

ENFERMEDADES VIRALES:

1 - Virus del moquillo canino:

El agente causal de moquillo es un Morbillivirus, de la familia Paramixoviridae. El empleo sistemático de vacunas ha reducido en gran medida la incidencia de la enfermedad, aunque son frecuentes los casos en perros no vacunados, y no son raros los casos de encefalomielitis en perros adultos vacunados. Los perros con una respuesta inmune temprana y efectiva, se recuperan con signos clínicos leves o sin sintomatología.
Actualmente, se consideran 3 formas clínicas de encefalitis producida por moquillo: Encefalitis aguda, encefalomielitis crónica y encefalitis del perro geronte.
Encefalitis aguda: se presenta en perros jóvenes inmunológicamente inmaduros, o en adultos con un sistema inmune desarrollado, pero incapaces de desarrollar una respuesta inmune temprana. La enfermedad se caracteriza por la presencia de signos sistémicos de curso agudo con tos, vómitos, diarreas, secreción nasal, conjuntivitis y en algunos casos hiperqueratosis plantar. Los signos neurológicos pueden presentarse durante o después de la enfermedad sistémica. Se presentan crisis cerebrales características (“mascar chicle”) y otras conductas anormales.
Encefalomielitis crónica: en perros inmunológicamente maduros que desarrollan una respuesta inmune tardía, puede desarrollarse una encefalomielitis crónica y persistente, con signos sistémicos ausentes o leves. Puede presentarse en animales vacunados. Se producen lesiones inflamatorias multifocales en la sustancia blanca del tronco encefálico y médula espinal. Estos pacientes presentan, a menudo, deficiencias progresivas en la marcha, disfunción vestibular o mioclonias (sobretodo en músculos de la cabeza o miembros).
Encefalitis del perro geronte: Es una forma de moquillo muy rara. Se presenta en perros mayores de 6 años y cursa con demencia progresiva, alteraciones en la marcha, ataxia y ceguera progresiva. No son típicas las parálisis o convulsiones; y la enfermedad se desarrolla sin signos sistémicos. La histopatología del SNC, se caracteriza por un patrón inflamatorio difuso y degeneración de las sustancias gris y blanca del cerebro y del tronco encefálico.

El diagnóstico de moquillo agudo en cachorros, es con frecuencia, relativamente fácil por los signos sistémicos y neurológicos que presentan. El dato hematológico más frecuente es la linfopenia, ya que el virus es linfotrópico. Esta es la razón por la que, junto a un sistema inmune poco desarrollado, los animales infectados produzcan niveles inadecuados de inmunoglobulinas específicas contra el virus del moquíllo, y por lo tanto, las técnicas serológicas indirectas, sean con frecuencia negativas (falsos negativos). En ocasiones se presenta también trombocitopenia y monocitosis. En algunos cachorros con el proceso agudo, pueden identificarse cuerpos de inclusión del virus del moquillo (corpúsculos de Lentz) en las células sanguíneas. Su presencia es diagnóstica de la infección, apareciendo como formas esféricas u ovoides en los hematíes o citoplasma de los leucocitos, durante las fases tempranas de la enfermedad; aunque habitualmente, desaparecen al inicio de los síntomas.

La forma crónica es más difícil diagnósticar, ya que habitualmente no están presentes los signos sistémicos típicos, y la serología es difícil de interpretar. Los perros maduros inmunocompetentes con encefalomielitis por moquillo, suelen tener anticuerpos circulantes, aunque con frecuencia son perros vacunados, y las técnicas serológicas actuales no permiten distinguir anticuerpos vacunales de los producidos por la infección natural. La particularidades del diagnóstico serológico del moquillo, y su interpretación, ya han sido expuestas en el capítulo de análisis inmunológico del LCR.
El protocolo utilizado en nuestro hospital es la determinación de IgG e IgM séricos (o del LCR) en animales adultos no vacunados e inmunocompetentes con sospecha de encefalomielitis por moquillo. En los pacientes vacunados (o con sospecha de vacunaciones previas) realizamos una PCR del LCR. Una PCR positiva es diagnóstica de la enfermedad, pero una PCR negativa no la excluye, ya que sólo pueden evidenciarse partículas víricas en el 80 % de los pacientes infectados y con signos neurológicos. En los cachorros con sospecha de forma aguda, y con sintomatología poco clara, puede realizarse una PCR de sangre, orina o frotis faríngeo. No es recomendable realizar pruebas serológicas indirectas en animales inmunodeprimidos o con un sistema inmune inmaduro.

El análisis de rutina del LCR es un procedimiento de gran ayuda que puede aportar valiosa información, aunque los resultados obtenidos no son específicos de la infección. En fases tempranas de la forma aguda de la enfermedad, no suelen manifestarse alteraciones en el RTCN y proteínas totales del LCR, aunque si están plenamente establecidos los signos neurológicos, puede observarse una leve pleocitosis neutrofílica o mixta, un ligero incremento de proteínas con un indice IgG normal. En la forma crónica, se observa tipicamente una leve o moderada pleocitosis linfocítica (con frecuencia un RTCN < 25 cels/microL). En aquellos casos en los que está presente una encefalomalacia asociada, se puede manifestar una pleocitosis más elevada con desviación hacia la forma neutrofílica. Las proteínas totales están, por lo general, muy levemente aumentadas, no sobrepasando los 50 mg/dL. Es muy infrecuente observar cuerpos de inclusión en la citología del LCR, aunque su presencia es diagnóstica de la enfermedad. El empleo de TAC o Resonancia Magnética, son otros procedimientos diagnósticos de gran utilidad, ya que a menudo, permiten visualizar las lesiones multifocales características en el tronco encefálico y médula espinal.
No hay un tratamiento específico, por lo que debe emplearse una terapia sintomática con antibióticos de amplio espectro y dosis antiinflamatorias de corticoides (1 mg/kg de prednisolona diariamente durante 7 a 10 días). Los cachorros con sintomatología sistémica y neurológica graves tienen un pronóstico malo. Los adultos con la forma crónica en ocasiones se recuperan, por lo se debe intentar el tratamiento. La parálisis o convulsiones son signos de mal pronóstico.

2 - Peritonitis infecciosa felina (PIF):

La peritonitis infecciosa felina es una enfermedad producida por la respuesta inmunomediada por un coronavirus. Afecta fundamentalmente a gatitos de menos de 1 año de edad, aunque puede desarrollarse a cualquier edad. Aunque la entrada del virus puede producirse por otros mecanismos, la infección se produce fundamentalmente por la ingestión de alimentos o fómites contaminados.

Existen 2 formas de la enfermedad: forma seca o parenquimatosa y forma húmeda o efusiva. La sistomatología nerviosa está asociada, por lo general, con la forma parenquimatosa, que se caracteriza por una respuesta inmune celular parcial y una fuerte respuesta humoral. Utilizando técnicas inmunohistoquímicas, se pueden evidenciar depósitos de inmunocomplejos alrededor de los vasos sanguíneos (vasculitis y perivasculitis). La lesión característica es una inflamación piogranulomatosa difusa que se extiende por el plexo coroideo, meninges, epéndimo y perénquima del tronco encefálico y médula espinal.

A pesar de que se trata de una lesión difusa, los signos neurológicos observados son, a menudo compatibles con una lesión focal, e incluyen desde una leve alteración de la conciencia, hasta síndrome vestibular y convulsiones. La anormalidad neurológica más frecuente es la parálisis del tren posterior. Muchos de los gatos afectados tienen sintomatología sistémica con pérdida de peso y uveítis.

Las anormalidades más destacadas en el análisis de sangre son hiperglobulinemia (una relación albúmina/globulina < de 0.4 es muy indicativa de PIF, mientras que valores > 0.8 permiten descartarlo), anemia no regenerativa leve a moderada, leucocitosis neutrofílica con desviación a la izquierda y linfopenia. Puede ser útil realizar una determinación de la glucoproteína ácida (AGP) sérica, ya que valores superiores a 1.500 microg/mL son muy indicativos de PIF en ausencia de peritonitis o pleuritis bacterianas. En la actualidad, no se dispone de pruebas serológicas confiables que permitan diagnosticar la enfermedad. Las técnicas de PCR en tiempo real (RT-PCR) en sangre, permiten la detección del coronavirus, pero no dicriminan los animales enfermos de los sanos infectados con cepas no patógenas. La PCR a partir del LCR de animales con signos neurológicos es más específica, aunque de baja sensibilidad. En un estudio realizado en gatos con PIF neurológica se determinó sólo 1 caso de cada 3 como positivo para PIF por la técnica de PCR a partir de LCR.

El estudio del LCR puede ofrecer valiosa infomación. A pesar de que muchas enfermedades víricas con afectación neurológica producen un patrón de pleocitosis mononuclear, en el PIF se observa una importante exudación neutrofílica. El patrón observado es, por lo tanto, de una moderada a marcada pleocitosis mixta (con RTCN de 100-1.000 células/microL), con una destacada presencia de células mononucleares y neutrófilos. La concentración de proteínas totales está, generalmente, bastante incrementada, encontrando usualmente valores por encima de los 200 mg/dL, permitiendo diferenciar el PIF de otras causas de meningoencefalitis que no causan aumentos tan pronunciados de proteínas.

La RM muestra con frecuencia un realce en secuencia T2 y a nivel del tronco encefálico del revestimiento ventricular, plexo coroideo y meninges.

El PIF esta considerada una enfermedad de mal pronóstico, ya que los animales clínicamente enfermos mueren invariablemente. No existe en la actualidad un tratamiento efectivo, aunque en los casos leves la administración de inmunodepresores y antiinflamatorios, puede mejorar la calidad de vida durante varios meses.

3 - Rabia:

La rabia es una enfermedad zoonótica de gran importancia para la salud pública, producida por un lissavirus (familia Rhabdoviridae) y distribuida en todo el mundo, salvo unas pocas regiones. La enfermedad causa una encefalomielitis aguda. Las lesiones histopatológicas se caracterizan por infiltración de células mononucleares perivasculares, astrocitosis y degeneración neuronal en la sustancia gris del tronco encefálico y el hipocampo.
La rabia debe incluirse en los diagnósticos diferenciales en animales con enfermedad neurológica aguda de rápida progresión procedentes de áreas endémicas. No hay alteraciones típicas en la hematología o en la bioquímica. Aunque no hay muchas publicaciones que describan los cambios observados en el LCR, se considera, por lo común como normal, o con una leve pleocitosis linfocítica. La concentración de proteínas se establece como normal en la mayoría de los casos.

MENINGITIS BACTERIANAS:

En condiciones normales, el LCR es aséptico. Las infecciones bacterianas del SNC son muy raras en perros y gatos, en comparación a la elevada frecuencia observada en humanos. Las vías de entrada de los microorganismos son por diseminación local de infecciones próximas al SNC, o por difusión hematógena de un foco séptico a partir de áreas alejadas. Las infecciones bacterianas graves de de los cornetes nasales, o las otitis internas pueden ser, por su proximidad, causantes de meningitis bacterianas. Los focos alejados, que pueden producir meningitis séptica, son las endocarditis bacterianas, infecciones del tracto urinario, prostatitis y piometra. Diversos estudios señalan que las bacterias aisladas con mayor frecuencia en el LCR canino son de los géneros Staphylococcus, Pasteurella, enterobacterias como E. coli y Klebsiella; y otras bacterias superiores como Nocardia y Actinomyces.

La sintomatología de la meningitis bacteriana depende de la respuesta inmune del huesped, de modo que la liberación de citoquinas e interleucinas, ocasiona una alteración en la barrera hematoencefálica, aumentando la presión intracraneal. En aquellos casos en los que la infección invade el parenquima del SNC se produce una mielitis o encefalitis bacteriana.

Los síntomas clínicos son con frecuencia agudos y de progresión rápida, con rigidez cervical y fiebre. Algunos casos presentan una historia reciente de infección urinaria, otitis o trauma craneal. En la fase inicial no se presentan deficiencias neurológicas, pero si progresa la enfermedad sin tratamiento pueden manifestarse convulsiones, parálisis, nistagmo o ceguera. El aumento de la presión intracraneal puede causar opistotonos con hiperextensión de la cabeza, tetraparesia, anisocoria y alteracion progresiva de la conciencia.

Con frecuencia no se observan alteraciones en el hemograma, aunque puede mostrarse una leve a moderada leucocitosis con desviación a la izquierda. El diagnóstico se efectúa con el análisis del LCR. El LCR se presenta, frecuentemente muy turbio, mostrando una marcada pleocitois neutrofílica con un RTCN generalmente superior a las 1.000 cels/microL. En fases iniciales es característico encontrar un 80 % de neutrófilos en el diferencial leucocitario, aunque algunos autores han señalado que en fases avanzadas de la enfermedad puede producirse una desviación linfocitaria. Las proteínas totales suelen estar marcadamente aumentadas. Con respecto al estudio citológico, la evidencia de bacterias fagocitadas es diagnóstico de la infección bacteriana. La identificación de neutrófilos degenerados es muy sugestivo de infección, con implicación de bacterias G(-) o algunas cepas de Staphylococcus, permitiendo sospechar una causa infecciosa por encima de otras etiologias, como meningitis que responde a corticoides.

El aislamiento de microorganismos en las meningitis bacterianas en el perro y el gato, es más difícil que en el hombre. Se ha postulado que los falsos negativos obtenidos en los cultivos del LCR caninos y felinos pueden estar ocasionados por diversos motivos, como una menor presencia de carga bacteriana en las meningitis animales, la presencia de inhibidores de crecimiento bacteriano y, finalmente, una mala praxis durante la extracción, transporte y manejo de las muestras en el laboratorio. A pesar de todo, ante la sospecha de meningitis de origen bacteriano, es recomendable la realización de cultivos para aerobios y anaerobios, y en caso de crecimiento realizar un antibiograma.

La meningitis bacteriana es una patología que requiere un tratamiento urgente, por lo que es necesario aplicar antibioterapia de amplio espectro antes de conocer el resultado del antibiograma, que puede demorarse más de 2 días desde el envío de las muestras. El tratamiento inicial depende de la observación citológica. Si se observan formas cocoides fagocitadas y práctica ausencia de degeneración neutrofílica, se administra un antibiótico de amplio espectro para G (+) como ampicilina (10 mg/kg IV cada 6 horas). Si se observa degeneración neutrofílica y/o bacilos bipolares fagocitados, se administrará una fluoroquinolona como enrofloxacina (5-10 mg/kg IM SID), o cefotaxima (20 mg/kg IV, cada 6 horas). El tratamiento se modificará en función de los resultados del antibiograma y de la respuesta del paciente a la terapia. Una única dosis de dexametasona (0,1-0,2 mg/kg IM) puede ayudar a disminuir los efectos dañinos de la inflamación. Si el paciente presenta signos de aumento de la presión intracraneal se administrará manitol (1 gr/kg intravenoso).

Si el tratamiento es correcto, se observará una clara mejoría en los próximos días. Debe continuarse la administración del antibiótico hasta 2 semanas tras la desaparición total de los síntomas para evitar recaídas. El pronóstico es reservado en función del desarrollo o no de anormalidades neurológicas irreversibles.

MENINGITIS FUNGICAS:

Los agentes micóticos que afectan otras áreas corporales, pueden en ocasiones, afectar el SNC ocasionando meningitis fúngicas. Aunque pueden estar implicados otros hongos, los microorganismos más frecuentemente aislados en el LCR son Cryptococcus neoformans y Coccidioides inmitis.

1 - Criptococosis:

Es el hongo que se aisla con mayor frecuencia en el LCR del perro y el gato. Es un organismo cosmopolita, aislandose en gran número en las heces de palomas. La vía de entrada es por inhalación de hongos suspendidos en el aire. Tienen predilección por el SNC, al que acceden via hematógena, o quizás más frecuentemente, a través de los cornetes nasales. La capacidad infectiva del Cryptococcus depende de la situación inmune del animal, aunque han sido descrito casos en animales inmunocompetentes.
En los gatos se produce una leve meningitis no supurativa, mientras que los perros desarrollan una respuesta más celular con reacción granulomatosa en el cerebro y meninges. Los síntomas más comunmente observados son alteraciones en la conducta, debilidad, convulsiones y ceguera; aunque muchos animales desarrollan lesiones en otros órganos. El curso de la enfermedad puede ser agudo o crónico, siendo fatal si no se administra un tratamiento adecuado.

El hemograma y la bioquímica sérica pueden ser normales. El diagnóstico se establece por la clínica, serología, cultivo o identificación del organismo. La prueba laboratorial de detección de antígeno criptocócico en látex (LCAT) permite la detección de un antígeno capsular del hongo en diferentes líquidos orgánicos. El LCR presenta, típicamente, una pleocitosis marcada con predominio de neutrófilos (> del 60 %), aunque también ha sido descrita una pleocitosis eosinofílica con más del 80 % de eosinófilos. Asimismo, se presenta un aumento marcado de proteínas totales. Las levaduras de cryptococcus se observan en aproximadamente el 60 % de los pacientes afectados y su identificación microscópica es diagnóstica del proceso.

Las esférulas características de Cryptococcus neoformans son de unos 3-8 micras de diámetro. Contienen una càpsula bastante gruesa que impide el paso de tinta china al interior del parásito. Esta cualidad sirve para la identificación del parásito, ya que ofrecen una imagen negativa al utilizar tinta china como técnica de tinción.

En la resonanacia magnética los granulomas criptocócicos se observan como estructuras hipointensas en secuencia T1, hiperintensas en T2 con realce al administrar contraste.

El tratamiento se basa en la administración de fluconazol a dosis de 5-15 mg/kg, vía oral, 2 veces diarias. Algunos autores consideran que la administración del antifúngico debe continuarse hasta que los valores de antígenos séricos no disminuyan hasta al menos 2 órdenes en magnitud. De cualquier modo es recomendable seguir con el trataminento durante al menos un mes tras la resolución de los signos clínicos. En algunos pacientes la administración de antifúngicos puede exacerbar los síntomas durante los primeros días. El empleo de prednisona a dosis antiinflamatorias (0,5 mg/kg y día) durante 3 o 4 días, puede ayudar a minimizar tales efectos. En situaciones con aumentos de la presión intracraneal se administrará manitol a dosis de 1 gr/kg, intravenoso.


imágenes de criptococos en un LCR de un perro con meningoencefalitis (tinción Diff-Quick)


2 - Coccidioidomicosis:

Producida por Coccidioides inmitis, microorganismo telúrico que se encuentra casi exclusivamente en centroamérica y sudamérica. Al igual que el Criptococcus, ingresa en el organismo por la inhalación de artrosporas. Tiene predilección por el tejido pulmonar, aunque en infecciones masivas puede verse implicado el SNC. Existe una predisposición en perros de raza grande y menores de 5 años de edad.

Los signos pulmonares a menudo son leves y cursan con fiebre, tos, disnea y letargia; aunque son numerosos los perros con infección latente y sin sintomatología respiratoria. Muchos animales con diseminación neural no presentan alteraciones respiratorias recientes en su historia clínica. Los síntomas nerviosos incluyen convulsiones, ataxia, alteraciones vestibulares y en casos extremos coma.

Los signos laboratoriales son inespecíficos, e incluyen leucocitosis, azotemia y proteinuria, reflejando la alteración sistémica. El análisis del LCR refleja un patrón de meningitis similar al encontrado en las infecctiones criptocócicas, con pleocitosis neutrofílica de leve a marcada, e hiperproteinorraquia marcada. El diagnóstico definitivo se establece mediante la observación directa del microorganismo en estudios citológicos del LCR, aunque es una prueba de baja sensibilidad. El microorganismo puede adoptar diferentes morfologías, siendo características las esférulas de gran tamaño (20-200 micras), con endosporas de unas 2-5 micras en su interior. Otra posibilidad diagnóstica es mediante cultivo del microorganismo en medios Sabouraud y posterior identificación. Existen en la actualidad, numerosas pruebas inmunológicas que pueden aportar valiosa información para su diagnóstico. Una de las más importantes es la valoración del título de anticuerpos mediante fijación de complemento a partir de LCR.

El tratamiento de elección es el fluconazol a dosis de 5 mg/kg 2 veces día durante 3 o 4 meses para prevenir posibles recaídas. Al igual que en las meningitis criptocócicas puede monitorizarse el tratamiento mediante sucesivas valoraciones de los títulos de anticuerpos, considerandose el éxito terapéutico en el paciente canino cuando los títulos son inferiores a 1:4. En los gatos, los títulos pueden persistir elevados durante mucho tiempo a pesar de una terapia exitosa.

TOXOPLASMOSIS Y NEOSPOROSIS:

El Toxoplasma gondii y Neospora caninum son parásitos coccidios pertenecientes al phylum Apicomplexa produciendo ambos una enfermedad y un patrón de LCR similares, razón por la que quedan incluidas en el mismo capítulo. El huesped definitivo para el Toxoplasma es el gato, mientras que el perro es para Neospora. Toxoplasma infecta con mayor frecuencia el SNC del gato, aunque también puede aislarse del encéfalo del perro, mientras que neospora es más característico del SNC en el perro. Ambos parásitos producen con frecuencia infecciones subclínicas permaneciendo enquistados en el SNC u otros órganos durante años, o toda la vida del animal. El empleo de corticoterapias u otras situaciones inmunodepresoras pueden reactivar el parásito desencadenando el proceso. Los animales jóvenes e inmunológicamente inmaduros son más susceptibles de padecer la enfermedad, por lo que son los cachorros y gatitos, generalmente infectados por vía transplacentaria, los que presentan la sintomatología más grave.
Los síntomas en los cachorros incluyen parálisis progresivas, con atrofia y contracturas de los músculos pelvianos. Los perros adultos manifiestan generalmente paraparesia, aunque pueden presentar convulsiones, alteraciones conductuales y disfunción vestibular; además de otras manifestaciones sistémicas. Los gatos presentan ataxia, anormalidades conductuales, convulsiones y tremores.

Los resultados de la hematología y bioquímicas dependen de los órganos afectados, aunque suelen ser inespecíficas. El diagnóstico se establece por tests inmunológicos como ELISA o IFI a partir de suero o LCR, siendo factible calcular el coeficiente IgG C específico (explicado anteriormente), con el objeto de intentar demostrar la producción intratecal de inmunoglobulinas específicas. A pesar de que el cálculo de IgG C específico es probablemente el mejor método incruento disponible en la actualidad para el diagnóstico de infección en SNC, el único método de diagnóstico definitivo es la observación directa del parásito en un corte histológico a partir de un tejido biopsiado.

El LCR muestra a menudo una pleocitosis mononuclear leve a moderada (con predominio de linfocitos) y valores generalmente menores de 20 % de neutrófilos. Es característico un aumento leve de proteínas, aunque los valores obtenidos pueden ser normales. Es relativamente frecuente observar valores entre 5 y 10% de eosinófilos, aunque han sido descritos casos con valores superiores. Son raras las ocasiones en las que puede observarse el parásito en los preparados citologicos del LCR.

El tratamiento se realiza con clindamicina a dosis de 10-20 mg/kg vía oral, 3 veces día y un mínimo de 4 semanas. Un tratamiento precoz resuelve habitualmente los síntomas en 1 o 2 semanas, aunque los animales con hiperextensión de los miembros pelvianos tienen peor pronóstico.

ENFERMEDADES RICKETSIALES:

1 - Ehrlichiosis canina:

La ehrlichiosis canina es una enfermedad cosmopolita, que puede ser producida por varias especies de Ehrlichia, aunque es con mucho la Ehrlichia canis la especie que infecta al perro con más frecuencia. La E. canis se transmite por la garrapata Rhipicephalus sanguineus y se multiplica en las células mononucleares, distribuyéndose por todo el organismo y causando vasculitis e inflamación en organos internos y SNC. Es una enfermedad no estacional pudiendo producirse durante todo el año.

La sintomatología es bastante inespecífica con astenia y pérdida de peso. En un tercio de los animales afectados se desarrollan signos neurológicos, con parálisis, convulsiones y dolor espinal. Durante la exploración física se puede manifestar palidez de mucosas, linfadenopatías, petequias y signos oculares como uveitis o coriorretinitis. La enfermedad puede tener un curso agudo desde unos pocos días, a un curso crónico con una duración de varios meses. Son frecuentes las infecciones subclínicas.

Los datos laboratoriales relacionados con el hemograma y bioquímica sérica, arrojan resultados también inespecíficos, siendo frecuentes una anemia leve o moderada, poco regenerativa, normocítica y normocrómica; trombocitopenias también leves o moderadas y en algunas ocasiones también se manifiesta leucopenia. En algunos animales infectados se observan signos de anemias severas o muy severas y/o trombocitopenias graves, como consecuencia de desórdenes inmunomediados desencadenados por la Ehrlichia. Los signos bioquímicos frecuentes incluyen hiperglobulinemia con hipoalbuminemia reactiva y elevación de enzimas hepáticas. La identificación de las mórulas características en las células mononucleares (o en los neutrófilos en caso de infección por E. ewingii) a partir de sangre periférica es poco frecuente, aunque diagnóstica de la infección, ya que la bacteriemia se presenta en fases tempranas de la enfermedad, y a menudo las mórulas desaparecen al inicio de la sintomatología. La sensibilidad del procedimiento aumenta a partir de muestras de médula ósea, ganglio línfático o tejido esplénico. Asimismo, es recomendable realizar la extensión de sangre periférica a partir de un concentrado de leucocitos recogido de la capa flogística. El diagnóstico serológico se realiza mediante inmunofluorescencia indirecta (IFI). Títulos de anticuerpos > a 1:20 se consideran diagnósticos de la enfermedad si los pacientes presentan sintomatología compatible. Asimismo, la detección de anticuerpos anti-Ehrlichia canis en LCR es diagnóstico de la enfermedad, si se excluye la posibilidad de alteraciones funcionales en la barrera hematoencefálica.

Son escasos los artículos que describen el patrón obtenido del análisis del LCR en las enfermedades ricketsiales en general, pero probablemente sean variables, dependiendo del grado de compromiso neurológico de la enfermedad. Los animales infectados con Ehrlichia canis con afectación neurológica muestran un patrón similar al obtenido con infecciones víricas. Se observa pleocitosis mononuclear, generalmente moderada (RTCN = 30-100 cels/microL) con más de un 80 % de células mononucleares. Las proteínas totales tienen con frecuencia incrementos leves o moderados.

El tratamiento se realiza con propionato de imidocarb y con antibióticos. Algunos autores recomiendan la administración de propionato de imidocarb a dosis de 5 mg/kg intramuscular en dos tomas por espacio de 15 días y dosiciclina a 10 mg/kg, 2 veces día, durante 3 semanas. La corticoterapia es útil ante anemias o trombocitopenia severas sospechosas de origen inmunomediado o ante signos neurológicos. En tales casos se recomienda la administración de dosis inmunosupresoras de corticoides a corto plazo (durante 8 o 10 días, para ir disminuyendo progresivamene la dosis).

2 - Fiebre maculosa de las montañas rocosas:

La fiebre maculosa de las montañas rocosas es una enfermedad canina de curso agudo y endémica en algunas regiones de américa, producida por Rickettsia rickettsii y transmitido por garrapatas. Las rickettsias parasitan las células endoteliales produciendo vasculitis necrotizante en numerosos órganos. A diferencia de Ehrlichia canis, es una enfermedad estacional, produciéndose con mayor frecuencia durante los meses de primavera y verano.

Los signos clínicos son similares a la ehrlichiosis canina con fiebre, debilidad y anorexia. En ocasiones se desarrollan hemorragias petequiales. Aproximadamente, el tercio de los animales afectados presenta signos neurológicos con convulsiones, ataxia y disfunción vestibular. Algunos animales enferman de gravedad produciéndose la muerte en 2-3 semanas, si no se administra tratamiento.

El hemograma y bioquímica pueden revelar neutrofilia, trombopenia e hipoalbuminemia. El análisis de LCR de animales con afectación neurológica, muestra en muchas ocasiones un patrón normal, y cuando se presentan alteraciones suelen ser leves con pleocitosis neutrofílica (los RTCN no suelen sobrepasar las 60 células/microL, aunque en algunos casos excepcionales pueden duplicar el recuento). Los aumentos de proteína también suelen ser leves no superando los 80 mg/dL.

El tratamiento se realiza con la administración de tetraciclinas, doxiciclina, enrofloxacina o cloranfenicol. El pronóstico es bueno si la antibioterapia se emplea en fases tempranas de la enfermedad. Pueden presentarse secuelas si hay lesiones neurológicas irreversibles.

ENFERMEDADES PARASITARIAS:

Tanto los perros como los gatos pueden resultar afectados por migraciones aberrantes del SNC de formas larvarias de cuterebra. Esta miasis es más frecuente en gatos. Las larvas voladoras se adhieren a la piel y cavando hacia el tejido subcutáneo pueden migrar hasta el encéfalo. Otra vía de entrada, posiblemente más frecuente, es por las fosas nasales atravesando la lámina cribiforme. La sintomatología más común incluye convulsiones, anormalidades conductuales, marcha circular, ceguera, hemiparesia y depresión. Los signos neurológicos, a menudo van precedidos por estornudos o epistaxis (larvas en vías nasales).

El análisis del LCR puede ser normal o mostrar una leve hiperproteinorraquia y leve pleocitosis con predominio de células mononucleares o eosinófilos. Las lesiones observadas en RMN son hipointensas en T1 e hiperintensas en T2.
El tratamiento se realiza con anticonvulsionantes y antibióticos. Algunos autores han propuesto un tratamiento específico con difenhidramina a 4 mg/kg via IM, e ivermectina (400 microgr/kg, vía subcutánea) y dexametasona (0,1 mg/kg, IV).

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